一、準(zhǔn)確度與精密度的問(wèn)題

 

首先了解其概念：“準(zhǔn)確度”就是指測(cè)量結(jié)果與真值的一致程度，它反映儀器檢測(cè)的準(zhǔn)確程度。

 

而“精密度”就是指在一定條件下進(jìn)行多次測(cè)定時(shí)，所得結(jié)果之間的符合程度，即反映設(shè)備的重復(fù)性。在實(shí)際工作中，常常有人將二者混淆。

 

比如，遇見(jiàn)一個(gè)異常結(jié)果，很多同行喜歡重新檢測(cè)一次，觀測(cè)其重復(fù)性是否良好，實(shí)際上，這是不科學(xué)的，至少是不全面的，重復(fù)性好，只能說(shuō)明設(shè)備的精密度好，而不能說(shuō)明準(zhǔn)確度好，如果是檢測(cè)方法問(wèn)題、檢測(cè)儀器存在系統(tǒng)誤差，所有的結(jié)果比實(shí)際值都高，重復(fù)一次仍然會(huì)得出較高的結(jié)果。

 

有些同行喜歡在檢驗(yàn)結(jié)果上寫(xiě)出：“本結(jié)果已經(jīng)復(fù)測(cè)，兩次結(jié)果一致”，實(shí)際上并不能說(shuō)明檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，要保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，就應(yīng)該重視全面質(zhì)量控制，分析前標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)，方式，保存，運(yùn)送的過(guò)程，儀器的保養(yǎng)，檢測(cè)干擾因素的控制，操作的規(guī)范性等。儀器的精密度本身就是儀器的性能，與檢測(cè)的標(biāo)本無(wú)關(guān)，更與檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確度無(wú)關(guān)。

 

二、敏感性與特異性的問(wèn)題

 

任何一個(gè)診斷指標(biāo)，都有兩個(gè)最基本的特征，即敏感性和特異性，所謂敏感性，就是指其在診斷疾病的時(shí)候不漏診的機(jī)會(huì)有多大小，所謂特異性就是指該指標(biāo)在診斷某疾病時(shí)，不誤診的機(jī)會(huì)有多大小，單獨(dú)一個(gè)指標(biāo)，如果提高其診斷的敏感性，必然降低其診斷的特異性，換句話說(shuō)，減少漏診必然增加誤診，反之亦然。

 

比如，我們以AFP診斷肝癌為例，如果我們規(guī)定AFP大于10就可以診斷肝癌，那么漏診的幾率就很小，很明顯，很多肝癌患者AFP都大于10，漏診的幾率雖然小了，誤診的幾率卻大了，顯然，AFP大于10的病人里面，很多人都不是肝癌。如果我們規(guī)定AFP大于2000就可以診斷肝癌，那么自然是不會(huì)或者很少誤診，因?yàn)闆](méi)有其他疾病的AFP會(huì)這么高，但是我們會(huì)漏診，因?yàn)楹芏喔伟┗颊?/span>AFP都小于2000。

 

因此我們需要綜合衡量一個(gè)指標(biāo)的敏感性與特異性，最好的方法就是做個(gè)ROC曲線，通過(guò)曲線下面積確定指標(biāo)的診斷效力，確定最佳的診斷值，即同時(shí)平衡好指標(biāo)的敏感性與特異性。理想的指標(biāo)應(yīng)該具有100%的診斷特異性和敏感性，但是這樣的指標(biāo)是不存在的，單獨(dú)使用某指標(biāo)去診斷疾病，必然有一定的假陽(yáng)性和假陰性，也就是，必然出現(xiàn)漏診和誤診。

 

三、靈敏度與敏感性問(wèn)題

 

有些初學(xué)者容易混淆二者的概念。靈敏度是指檢測(cè)系統(tǒng)（或試劑盒）可檢測(cè)的最低分析濃度，或稱(chēng)為檢測(cè)限，分析靈敏度是指批內(nèi)變異系數(shù)達(dá)5%時(shí)的最低檢出限；而功能靈敏度是指批間變異系數(shù)達(dá)20%時(shí)的最低檢出限。

 

敏感性是指試驗(yàn)檢出有病的人數(shù)占患者總數(shù)的比例（真陽(yáng)性率），則靈敏度其有質(zhì)的區(qū)別。

 

四、異常結(jié)果與正常結(jié)果的問(wèn)題

 

很多同行在日常工作中，十分重視異常的結(jié)果，對(duì)于異常的結(jié)果，都采取進(jìn)一步的措施予以證實(shí)，當(dāng)然，這是必要的，因?yàn)榧訇?yáng)性的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致誤診，給患者帶來(lái)痛苦。但是我們卻忽視了陰性結(jié)果，對(duì)陰性結(jié)果不重視，其實(shí)從另一個(gè)方面去想：假陰性的結(jié)果將導(dǎo)致漏診，而漏診和誤診，給患者造成的傷害都是一樣的。

 

因此，我認(rèn)為對(duì)于陰性標(biāo)本，特別是與病人臨床表現(xiàn)，臨床診斷不符合的結(jié)果，或者用病人的病理生理過(guò)程不能解釋的結(jié)果，以及影響病人診斷和治療的陰性結(jié)果（正常結(jié)果），我們都應(yīng)該引起重視。

 

五、參考范圍與診斷值的問(wèn)題

 

任何一個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，都有其參考范圍，參考范圍的制定，往往是通過(guò)大規(guī)模的調(diào)查得出來(lái)的。如果一個(gè)指標(biāo)是呈正態(tài)分布的，那么95%的可信區(qū)間就是其參考范圍，如果血常規(guī)的各項(xiàng)指標(biāo)，如果一個(gè)指標(biāo)不是呈正態(tài)分布的，那么我們就需要把它轉(zhuǎn)化成正態(tài)分布后再確定其參考范圍，或者依靠統(tǒng)計(jì)學(xué)處理確定其參考范圍。

 

比如AST，CK等，這實(shí)際上意味著兩層意思：

 

第一：有5%的人，某一指標(biāo)屬于這5%的人群，但是他仍然屬于正常人群，

第二，某人某指標(biāo)高出參考范圍，只能說(shuō)明他的指標(biāo)與正常人不同，但是不能因此確定其患某病。

 

如果用單一指標(biāo)去診斷這個(gè)疾病，該指標(biāo)僅僅高出參考范圍是不夠的，還需要達(dá)到一定的診斷值，比如，診斷急性胰腺炎，淀粉酶僅僅高出正常范圍一點(diǎn)，是不能診斷的，如果單獨(dú)用淀粉酶診斷急性胰腺炎，淀粉酶必須高出正常范圍3倍，或者說(shuō)大于500個(gè)單位。很多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在診斷某疾病時(shí)，都有特定的診斷值班，目前檢驗(yàn)人員普遍忽視參考范圍與診斷值的關(guān)系，忽視敏感性與特異性的問(wèn)題，認(rèn)為只要結(jié)果高出異常，就可以診斷某種疾病。

 

六、理性解讀質(zhì)量控制結(jié)果

 

現(xiàn)在有很多檢驗(yàn)人員有這種誤區(qū)，就是試圖用質(zhì)控結(jié)果去說(shuō)明檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果使用廠家提供的靶值，這種錯(cuò)誤的做法就暫且不提了，做質(zhì)控時(shí)是科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行操作；而做常規(guī)標(biāo)本時(shí)就未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（SOP）來(lái)操作了。

 

做室間質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，很多實(shí)驗(yàn)室之間相互對(duì)結(jié)果，臨床醫(yī)師懷疑檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性時(shí)，檢驗(yàn)人員往往說(shuō)我們室間質(zhì)評(píng)結(jié)果是合格的，我們的室內(nèi)質(zhì)控是在控的，檢驗(yàn)結(jié)果一定是準(zhǔn)確的。這實(shí)際上是不負(fù)責(zé)任的做法。

 

對(duì)于質(zhì)控，我們應(yīng)該理性認(rèn)識(shí)，首先質(zhì)控是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的一種輔助手段，并不是決定性手段；

 

其次，質(zhì)控品非人血標(biāo)本，有一定的局限性，患者標(biāo)本千變?nèi)f化，各種干擾因素都存在，質(zhì)控做的順利，不一定代表標(biāo)本順利，質(zhì)控準(zhǔn)確，不一定標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確；

 

最重要的一點(diǎn)，我們現(xiàn)在所謂的質(zhì)控，實(shí)際上就是分析中的質(zhì)量控，說(shuō)的俗一點(diǎn)就是儀器要做的準(zhǔn)，我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要由多方面去保證。比如分析前質(zhì)控控制，在一個(gè)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，選擇一個(gè)恰當(dāng)?shù)臋z測(cè)項(xiàng)目，以恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本采集方式，合理的采集數(shù)量和合格的標(biāo)本質(zhì)量，以恰當(dāng)?shù)姆绞奖４婧瓦\(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室，檢驗(yàn)人員以恰當(dāng)?shù)牟僮鞑襟E進(jìn)行檢測(cè)。加上儀器檢測(cè)性能良好，盡可能少的干擾因素，這樣才能得出一個(gè)準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。

 

這些在我們的日常工作中，都是十分重要的。切不可認(rèn)為質(zhì)控是檢驗(yàn)的唯一，是檢驗(yàn)的殺手锏，質(zhì)控合格，并不是檢驗(yàn)人員解釋結(jié)果準(zhǔn)確，當(dāng)作解答臨床質(zhì)疑的唯一理由。保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，質(zhì)控是一種必要的手段，但是不是唯一手段，更不是保證其準(zhǔn)確性的決定性手段。

 

七、檢驗(yàn)的靈魂是對(duì)患者負(fù)責(zé)

 

檢驗(yàn)的靈魂是什么，這是一個(gè)頗具爭(zhēng)議的問(wèn)題，有很多同行認(rèn)為檢驗(yàn)的靈魂是“準(zhǔn)”，本結(jié)果只對(duì)該標(biāo)本負(fù)責(zé)，做的準(zhǔn)就是檢驗(yàn)的終極目標(biāo)，其實(shí)這是一個(gè)誤區(qū)。

 

檢驗(yàn)的靈魂是結(jié)果準(zhǔn)確反應(yīng)患者的真實(shí)病情。這就要求檢驗(yàn)人員眼里不能只有標(biāo)本，還要有患者這個(gè)“人”的整體。只見(jiàn)標(biāo)本不見(jiàn)人，往往會(huì)造成盲人摸象。檢驗(yàn)人員往往抱怨沒(méi)地位，不走出去，不與臨床溝通，不見(jiàn)病人，不走出實(shí)驗(yàn)室大門(mén)，就永遠(yuǎn)是一個(gè)附屬。

 

加強(qiáng)與臨床醫(yī)生溝通的好處：

 

第一，可以提高檢驗(yàn)的地位，多與醫(yī)生、病人接觸，增加相互了解，檢驗(yàn)逐漸融入到臨床工作中，可以減少和消除檢驗(yàn)與臨床的誤會(huì)，增強(qiáng)檢驗(yàn)的影響力。

 

第二，我們學(xué)科的名字叫“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”，或者說(shuō)“實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)”，國(guó)內(nèi)有醫(yī)院將檢驗(yàn)科命名為實(shí)驗(yàn)診斷科，就是為了說(shuō)明檢驗(yàn)是一門(mén)醫(yī)學(xué)，既然是一門(mén)醫(yī)學(xué)，就應(yīng)該涉入臨床，不接觸病人，不參與疾病的診療過(guò)程的科學(xué)是不能叫醫(yī)學(xué)的，不解決臨床問(wèn)題的人是不能叫醫(yī)生的，檢驗(yàn)現(xiàn)在大多停留在實(shí)驗(yàn)室里，就標(biāo)本說(shuō)標(biāo)本，就檢驗(yàn)說(shuō)檢驗(yàn)，與臨床脫節(jié)十分嚴(yán)重。

 

有的檢驗(yàn)人士指出：我們報(bào)細(xì)胞形態(tài)的檢驗(yàn)人員，對(duì)細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行描述就可以了，不要給出具體的診斷，因?yàn)榕鲁袚?dān)責(zé)任，我個(gè)人認(rèn)為，任何職業(yè)都有風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)怕字當(dāng)頭，只會(huì)讓我們縮手縮腳，檢驗(yàn)止步不前，這樣只會(huì)讓我們的聲音在醫(yī)院越來(lái)越弱，地位與待遇越來(lái)越低，檢驗(yàn)與臨床的脫節(jié)越來(lái)越嚴(yán)重。

 

還是那句話，要發(fā)展，就要有承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的勇氣。只有你能解決臨床不能解決的問(wèn)題，你才能受到臨床的尊重，才有地位，才有前途。成長(zhǎng)，往往是需要付出代價(jià)的，不要因?yàn)楹ε麓鷥r(jià)而拒絕成長(zhǎng)。也許大家覺(jué)得代價(jià)有時(shí)太重，可是我們可以通過(guò)提高自身素質(zhì)的方法來(lái)減少或者消除這種代價(jià)。

 

八、全面理解實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的意義

 

有很多同行認(rèn)為，檢驗(yàn)指標(biāo)是用來(lái)診斷疾病的，這實(shí)際上是不全面的，一個(gè)指標(biāo)單單用來(lái)診斷疾病，實(shí)在太浪費(fèi)了。

 

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的用途還有以下幾方面：

 

1，對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防，預(yù)測(cè)某種疾病發(fā)生的概率；如CRP對(duì)心腦血管疾病進(jìn)行預(yù)測(cè)。

 

2，預(yù)測(cè)某種疾病的預(yù)后，如肌鈣蛋白不僅可以用于診斷AMI，還可以用于評(píng)估患者預(yù)后。

 

3，作為一種治療觀察，比如：CK-MB可以作為溶栓治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)其是否有效。

 

4，排除某種疾病，如肌紅蛋白在胸痛6小時(shí)內(nèi)不升高，可基本排除AMI，這方面的例子有很多。

 

九、傳統(tǒng)技術(shù)與前沿科技結(jié)合

 

任何人的精力都是有限的，做檢驗(yàn)的不可能是萬(wàn)事通，我們一定要抓住檢驗(yàn)的重點(diǎn)，把握檢驗(yàn)的趨勢(shì)，在這些方面下工夫，現(xiàn)在檢驗(yàn)的趨勢(shì)是什么：實(shí)驗(yàn)室全面科學(xué)管理，指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)，新指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)，新方法的發(fā)明，分子診斷等。

 

我們應(yīng)該多在這些方面下工夫。有的檢驗(yàn)人員特別熱中于看尿液結(jié)晶，成天鉆研各種結(jié)晶的形態(tài)與意義，不可否認(rèn)，結(jié)晶具有一定的臨床意義，但是畢竟很有限，有鉆研結(jié)晶的時(shí)間，不如靜下新來(lái)。學(xué)習(xí)一下質(zhì)譜技術(shù)，看一些大規(guī)模的調(diào)查質(zhì)料，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行深入了解等。何必在這些小事上費(fèi)工夫，評(píng)價(jià)一個(gè)檢驗(yàn)人員，并不是誰(shuí)會(huì)看尿結(jié)晶，誰(shuí)就是優(yōu)秀的。

 

所謂優(yōu)秀，就是能把握檢驗(yàn)的趨勢(shì)，知識(shí)面廣，緊跟科技前沿，就是能與時(shí)俱進(jìn)。世界總是發(fā)展變化的，任何檢驗(yàn)方法，檢驗(yàn)指標(biāo)都可能被淘汰，被更新，被改進(jìn)，我們需要做的就是要跟上時(shí)代的發(fā)展步伐才能不被淘汰。

 

 

十、注重與臨床的協(xié)調(diào)

 

前段時(shí)間，聽(tīng)說(shuō)了這樣一件事情，某醫(yī)院檢驗(yàn)科，儀器出問(wèn)題了，大家用手工方法，用721分光光度計(jì)對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行逐一檢測(cè)，一定要在當(dāng)天把所有報(bào)告都發(fā)完，該檢驗(yàn)科具備了手工分析的所有試劑以及簡(jiǎn)單儀器，還制定了相應(yīng)的操作規(guī)程。當(dāng)然，這種精神是值得肯定的，做法卻是不可取的，就象愚公移山一樣。

 

首先，手工檢測(cè)的精確性肯定不如儀器，準(zhǔn)確性不好說(shuō)，試劑來(lái)源，試劑質(zhì)量，操作人員素質(zhì)等不好保證；

 

其次，換個(gè)角度想，難道每個(gè)病人都需要急著出報(bào)告嗎，這時(shí)我們大可與臨床協(xié)調(diào)一下，說(shuō)明一下情況，對(duì)于急診標(biāo)本，就手工做，如果不急，就把儀器修好了才做，做不了的，想辦法和別的醫(yī)院聯(lián)系做；

最重要的一點(diǎn)，作為一個(gè)檢驗(yàn)科，儀器的保養(yǎng)是十分重要的，出了問(wèn)題及時(shí)處理（其實(shí)很多毛病都可以自己修好的），或自己學(xué)會(huì)處理，或者改善實(shí)驗(yàn)室條件等等。